Keine Medikamentengabe durch Rettungsassistenten in München
Sicherlich haben es schon einige von euch gehört: Uwe Kreimeier, der Ärztliche Leiter des Rettungsdienstes im Rettungszweckverband München hatte Ende Juni die in München beschäftigen Rettungsassistenten angewiesen, künftig von Medikamentengaben (Injektion/Infusion) abzusehen. Lediglich Sauerstoff und Vollelektrolytlösungen dürften nach Ansicht der ÄLRD München auch weiterhin gegeben werden.
Seine Entscheidung hatte er damit begründet, dass die Gabe von Notfallmedikamenten durch Rettungsfachpersonal in den letzten Wochen „sprunghaft zugenommen“ habe. Untermauert hatte er dies mit der Nennung von vier Einzelfällen, in denen beispielsweise Midazolam (ein starkes Beruhigungsmittel) durch Rettungsassistenten verabeicht worden war. In dem genannten Fall war das Medikament jedoch zur Durchbrechung eines Krampfanfalles gegeben worden. Er argumentierte weiter, dass in München das zeitnahe Eintreffen des Notarztes sichergestellt sei, selbst wenn dieser erst nach dem Eintreffen des Rettungswagen hinzugerufen werde.
Zwischenzeitlich mussten viele Betroffene bei ihren Arbeitgebern schon Dienstanweisungen unterschreiben, dass sie – abgesehen von VEL’s und Sauerstoff – keine Medikamente mehr applizieren. Anderenfalls würden arbeitsrechtliche Konsequenzen drohen.
Grund genug für uns, dies einmal genauer zu beleuchten:
Auswirkungen in der Praxis
Nach Ansicht der Münchner ÄLRD’s soll künftig also die RTW-Besatzung bei einem bewusstlosen Patienten im Unterzucker einen Notarzt nachfordern und dann minutenlang (In München ca. 8 Minuten) bis zum Eintreffen des NEF abwarten.
Eine Hypoglykämie führt zur Beeinträchtigung der Zellfunktion. Je nach Ausmaß führt sie außerdem zu Hirnschäden oder gar zum Tod.
Oder nehmen wir den Krampfanfall als Beispiel: Ein Patient im – potentiell lebensbedrohlichen – Status epilepticus soll also vom nichtärztlichen Fachpersonal nicht entsprechend medikamentös behandelt werden.
Die körperliche Belastung und die Beeinträchtigung der Steuerung des zentralen Nervensystems können zum Ausfall wichtiger Körperfunktionen, wie z.B. Atmung, Blutdruck und Temperatur, führen. Die lang andauernden elektrischen Entladungen der Nervenzellen können zusätzlich zu massiven Hirnschädigungen führen. In 10% der Fälle endet ein Status epilepticus tödlich.
Ein reanimationspflichtiger Patient soll bis zum Eintreffen des Notarztes in München kein Epinephrin mehr erhalten.
Epinephrin (=Adrenalin) ist das Standardmedikament bei der Herz-Lungen-Wiederbelebung. Es führt zur Verengung der peripheren Blutgefäße, was die Durchblutung von Herz und Gehirn verbessert. Der ERC (European Resuscitation Council / Europäischer Reanimationsrat) führt dieses Medikament im Rahmen der erweiterten Maßnahmen (Advanced Life Support) auch in seinen Guidelines auf.
Ein weiteres Beispiel ist der Patient mit stärksten Schmerzen, der ab sofort keine Schmerzmittel mehr erhalten soll bis der Notarzt eintrifft.
Jeder, der schon einmal stärkste Schmerzen hatte, weiß, wie lange acht Minuten sein können!
Rechtliche Grundlagen
All die oben genannten Medikamente finden sich in der Empfehlung der Bundesärztekammer wieder.
Dort heißt es unter Anderem:
Ist der Rettungsassistent am Notfallort auf sich alleine gestellt und ist rechtzeitige ärztliche Hilfe nicht erreichbar, so darf und muss er, aufgrund eigener Befunderhebung und Entscheidung, die Notfallmedikamente geben, die zur unmittelbaren Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten dringend erforderlich sind.
Des Weiteren ist dort jedoch zu lesen:
„Der Ärztliche Leiter Rettungsdienst entscheidet über die Auswahl, Dosierung und Applikation der Notfallmedikamente und hat Weisungsbefugnis bei der Auswahl und dem Ausschluss der die Maßnahmen durchführenden Rettungsassistenten.“
Der DBRD (Deutscher Berufsverband Rettungsdienst) hat in seiner Stellungnahme vom 01.07.2012 das Problem an der Sache detailliert beschrieben:
Es werden jetzt, teilweise über das übliche Maß hinausgehend fortgebildete, Rettungsassistenten zu einer Handlung aufgefordert, die für sie haftungs- und strafrechtliche Risiken birgt. Bereits mehrere Gerichte haben entschieden, dass in Fällen, wo ein Notarzt nicht rechtzeitig beim Patienten sein kann, eine Behandlung, auch invasiv, durch Rettungsassistenten zu leisten ist, sofern sie die Maßnahme sicher beherrschen. Wie uns ein Gutachten aus einem ähnlichen Fall bestätigt, haftet ein Rettungsassistent aus unechtem Unterlassen, d. h. insbesondere den §§ 13, 223 ff. StGB und ggf. sogar den §§ 13, 211 ff. StGB, wenn er beherrschbare Maßnahmen bei einem Notfallpatient unterlässt. Schon die Körperverletzung durch Unterlassen ist mit Freiheitsstrafen von bis zu fünf Jahren bedroht bei einer nur fakultativen Strafmilderung aus § 13 Abs. 2 StGB.
Fazit
Wie auch in der Stellungnahme des DBRD zu lesen ist, haben Rettungsassistenten, die rechtmäßig handeln, keine arbeitsrechtlichen Konsequenzen zu erwarten.
Nach wie vor gilt, dass der Rettungsassistent sämtliche zur Rettung von Menschenleben oder zur Abwendung schwerer gesundheitlicher Schäden erlernten und beherrschten Maßnahmen durchführen darf und muss, sofern kein Arzt zur Verfügung steht. Unterlassen ist strafbar!
Ich finde das hier ganz schöne Stimmungs.- und Panikmache. Woher stammen die 8 Minuten Hilfsfrist, gibt es dafür Quellen? Ist es nicht so, dass bei vielen Einsätzen schon der Notarzt mit alarmiert wird!? Wie oft muss der Rettungsdienstler überhaupt diese Medikamente geben?
Natürlich sind solche Verfügungen nie gut, aber sie haben einen Grund. Ich hoffe dass dies im Sinne der Patienten schnell gelöst wird.
Hallo Paul,
Stell dir doch mal vor es wäre einer deiner Bekannten/Verwandten, der reanimiert werden muss und von dem ersteintreffenden Rettungsteam kein Supra erhält… dann wirst du den Bericht wohl kaum als Stimmungs- und/oder Panikmache einstufen!?
Die Angabe der Hilfsfrist stammt von einem „in München tätigen, wohnhaften und besorgten Notarzt“, der seinen Namen nicht nennen will. Die Aussage stammt aus einem Bericht der Süddeutschen Zeitung. Wie lange das NEF letztendlich braucht, ist aber in dieser Hinsicht eigentlich vollkommen irrellevant! Jede Minute, die ein Patient länger auf lebenswichtige Medikamente (die Rettungsassistenten bisher standardmäßig verabreicht haben) warten muss, ist eine zu viel!
Selbstverständlich ist es so, dass oftmals bereits ein NEF mit alarmiert wird, gleichzeitig oder sogar noch vor dem RTW am Einsatzort eintrifft, aber von diesem Fall sprechen wir hier eben nicht. Wir reden von dem Fall, in dem der RTW eben einige Minuten vor dem NEF da ist, oder gar nicht primär alarmiert ist! Und ja, das kommt auch in München vor.
Die Frage wie oft der Rettungsassistent diese Medikamente überhaupt geben muss, erübrigt sich glaube ich. Jeder Rettungsassistent (egal ob in einer Millionenstadt oder auf dem Land) weiß mit Sicherheit am Besten, wie oft er schon Supra, Dormicum/Diazepam oder Glucose verabreicht hat. Nehmen wir an, dass der Fall nur ein einziges Mal im Jahr eintritt, aber genau dann braucht der Patient das Medikament… und zwar sofort, nicht erst wenn der NA dann irgendwann eintrifft!
Wie der ÄLRD bereits selbst durch Nennung der Einzelfälle bestätigt, kommt es aber in München durchaus des Öfteren vor!
Liebe Grüße
Fabi
In meinem Wohnkreis kommt es des öfteren vor, dass Patienten mit Nierenkoliken vom Rettungsdienst einfach nur eingepackt und abgeliefert werden, obwohl eine Infusion mit Ringer + Novalgin eine Linderung bringen würden.
Die Begründung der RA’s ist hier: Wenn wir einen Zugang legen und VE – Lösung anhängen, müssen wir den Notarzt nachalarmieren und bis zu seinem Eintreffen warten. Da die ortseigenen NEF’s desöfteren alle im Einsatz sind, kommt aus dem Nachbarkreis ein NEF was durchaus mal Wartezeiten von bis zu 15min mit sich bringt. Da lieber den Patienten in der Kolik einpacken und mit Sondersignal die nächste Klinik anfahren, das geht in den meisten Fällen schneller.
Ich verstehe bei dem obigen Beitrag und meinem Beispiel nicht, wo die Patientenorientierung bleibt. Diese dämliche Kompetenzabschrankungen, und dann die Novellierung des Rettungsdienstes im Hinterkopf. Frage mich wo die Reise da hinführt.
Also ich find das Rettungsdienstpersonal das als erstes vor dem Notarzt ankommt hat in den ersten Minuten doch erstmal anderes zutun. Ich denke da an Basismaßnahmen um überhaupt erstmal herauszufinden was der Patient hat. Ich denke da an z.B. den BZ Test bei nen Patienten bei dem ein Appoplex gemeldet wurde, um eventuell ne Hypoglykämie auszuschließen.
Es ist aus meiner Sicht besser den ankommenden Notarzt erstmal alle Werte und Daten, die man über den Patienten bekommen konnte, zu geben. Dann kann der Notarzt umso schneller sich für das richtige Medikament entscheiden.
Ja klar hat das RD Personal erstmal genug zu tun, aber ein gut eingespieltes Team kommt auch schnell vorran.
Außerdem braucht man ja auch eine Arbeitsdiagnose für den NA zur Nachalarmierung also ist dieser Teil meistens schon abgearbeitet und ich möchte dann nicht daneben stehen bleiben und zuschauen wie sich jemand krümmt vor schmerzen etc.
Schreiben hier auch Leute die Ahnung vom Job haben???
Hallo Erdnussflip,
spielen wir doch einmal kurz einen Einsatz durch: Der RTW fährt solo einen Einsatz an. Genau wie du sagst werden zuerst einmal die Basismaßnahmen durchgeführt. Der BZ-Test, an den du ja gedacht hast, ergibt einen Wert von 32 mg/dl.
Was nun? Die Notarztnachforderung ist klar, aber was ist dann deine nächste Maßnahme? Wie überbrückst du die Zeit bis zum Eintreffen des NEF? Du hast einen potentiell lebensbedrohlichen Zustand festgestellt, hast gelernt wie du diesen bekämpfen kannst und beherrscht die Maßnahme auch…
Zur Erinnerung: Unsere Aufgabe ist es, Menschenleben zu retten und schwere gesundheitliche Schäden abzuwenden!
Hallo Fabian,
ein Notarzt, der seinen Namen nicht nennen möchte, ist keine adäquate Quelle, so leid es mir tut. Und hier geht es auch nicht um meine Freunde und Verwandten. Ich bin lange im deutschen Rettungsdienst gefahren und das war keine Großstadt und ich musste nie lange auf meinen Notarzt warten. Die Fälle wo ich Medikamente vor Eintreffen eines Notarztes gegeben habe, kann ich an einer Hand in fast 10 Jahren abzählen.
Wie gesagt ich bin auch dafür, dass dieser Missstand schnell geklärt wird und auch der deutsche Rettungsdienstler eine Regelkompetenz erhält. Aber nicht über solche Beiträge.
Dass die Aussage des Notarztes keine adäquate Quelle darstellt, ist mir vollkommen bewusst. Wie gesagt: Die Zeit bis zum Eintreffen des Notarztes spielt eigentlich eine untergeordnete Rolle. Das ist auch der Grund wieso ich mich hier nicht damit befasst habe, eine Quelle zu suchen die einen solchen Zeitwert liefert. Wenn das RTW-Team mit allen Basismaßnahmen fertig ist, dann muss die Gabe von lebensnotwendigen Medikamenten folgen! Abwarten und Tee trinken ist in einem solchen Moment sicherlich komplett daneben und hat sicherlich mit patientenorientiertem Handeln nichts zu tun.
Damit du aber auch noch eine quellenbasierte Aussage bekommst, nehmen wir die Hilfsfrist: Die Hilfsfrist für das Bundesland Bayern beträgt in der Regel 12 Minuten, in dünn besiedelten Gebieten 15 Minuten. Zu beachten ist dabei, dass sich die Hilfsfrist (in Bayern) auf die reine Fahrzeit bezieht, also vom Fahrtbeginn bis zum Eintreffen am an einer Straße liegenden Einsatzort. Die Zeit vom Eingang des Notrufes bis zum Status 3 wird hier nicht berücksichtigt! Quelle: FORPLAN DR. SCHMIEDEL – Hilfsfrist Bundesländer
Das NEF braucht also in 80% der Fälle zwischen 0 und 15 Minuten. Bei einer Nachalarmierung kann dies schon relativ lange sein, wenn man dem Patienten so lange die (u.U. lebensrettende) medikamentöse Behandlung verweigert! Man bedenke, dass die ÄLRD München nicht nur für den Innenstadtbereich, sondern auch für das Umland zuständig sind.
Ich weiß nicht wo du gefahren bist, oder wie schnell du arbeitest, aber jeder (bewusstseinsgetrübte/bewusstlose) hypoglykämische Patient erhält von mir umgehend Glucose 40% i.v. wenn der Notarzt nicht zügig zur Stelle ist. Und das kommt nicht allzu selten vor! Mal kommt das NEF von einem weiter entfernten Standort, mal ist das eigene noch gebunden, mal muss es erst noch nachbestellt werden… Ich sehe das als Selbstverständlichkeit an, denn was außer der Verabreichung des Medikamentes hilft dem Patienten einen Hirnschaden abzuwenden? Ein Verbot der Durchführung ist in solch einem Fall absoluter Schwachsinn und – wenn man mich fragt – Patientenschädigung. Mal ganz davon abgesehen, dass das Verbot ja ohnehin hinfällig ist.
Es hat einen Grund wieso selbst die Bundesärztekammer für die im Artikel genannten Medikamente eine Applikation durch Rettungsfachpersonal empfiehlt. Die Medikamentengabe entspricht, wie auch beim DBRD zu lesen, dem „aktuellen Stand des deutschen Rettungsdienstes“ und den „nationalen sowie internationalen notfallmedizinischen Leitlinien“ und ist kein Hirngespinst von kompetenzvernarrten Rettungsrambos! Genau aus diesem Grund ist diese Anweisung der ÄLRD München auch absoluter Unfug und dieser Bericht keineswegs reine Panikmache.
Also ich bin voll und ganz dafür, das wir eine sichere Rechtslage bekommen die EINDEUTIG unsere Maßnahmen juristisch abischert.
Es wird hier immer oft davon gesprochen, das der RDler, selten ein Arznei verabreicht, das ist völliger schwachsinn, seien wir mal ehrlich, wie oft kommt es vor, das der NA vor ort ist und sagt, gibt das und dies und dann noch das, und ich bin dann mal weg, oder ich fahre hier nicht mit, Ich erlebe es so gut wie nie, das der NA selber ein Medikament verabreicht, oder gar ein Zugang legt. Das machen wir doch so oder so. D.h. wir beherschen die Maßnnahme und kennen Sie etc. der NA ist doch meistens dann wieder weg.
Und davon abgesehen, Wir sind verplfichtet unsere Maßnahmen zu machen auch invasive und heilkundliche ärztliche Maßnnahmen. Alleine STGB § 323c begründet diese und u.U. ist STGB § 34 Gibt uns das Recht über das Heilpraktiker und Arzneimittelgesetzt zu stehen… Dies wird sehr oft vergessen.
Ich wäge grundsätzlich ab, welche Maßnahmen ich durchführe, Meine Voraussetzungen sind, z.B. bei Arznei Was ist hier für ein Krankheitsbild, Was kann Helfen? Ist Arznei ( Invasive und heilkundliche ) das einzige? Kenn ich das Medikament? Was macht das medikament?, Was sind Gefahren und Neben/Wechselwirkung? habe ich den Pat. Aufgeklärt? bin ich für den schlimmsten Fall vorbereitet?
Bei Hypoglykamie bei sagen wir mal 1.3 mmol/l ist klar das er/sie Glukose benötigt.
Wie vorhin schon erwähnt das Unterlassen ist Strafbar, und durch den Rechtfertigenden Notstand bin ich eh gesichert. Deshalb, kann uns keiner an die karre pinkeln… Macht euch nicht so wuschig.
Das mit der Verabreichung der Medikamente kann ich nur bestätigen. Und wenn ein NA mal etwas verabreicht, dann könnte man manchmal nur die Augen verdrehen. Ich erinnere nur an das lustige Spiel „Finden Sie eine Vene …“
könte auf anhib 3 städte in nrw nennen wo das auch mal versucht worden ist die städte haben schnell wider umgeschaltet
Ich denke da hat sich alleine in den letzten 10 Jahren Ausbildungstechnisch schon sehr viel getan, z.B. wird die Ausbildung in medikamentöser und elektrischer Therapie (sowohl Defibrillation, Cardioversion als auch Pacing) eines Notfallpatienten bereits heute schon in den Schulen sehr forciert.
Aus meiner eigenen Erfahrung kann ich sagen, dass es doch regelmäßig vorkommt, dass Rettungsassistenten diese Art von Therapien ergreifen müssen, wobei auch die Notärzte aus unserem Kreis, teilweise sogar erwarten, dass wir diese Maßnahmen vor ihrem Eintreffen ergreifen, wenn die Zeit hierfür vorhanden ist.
Dabei ist klarzustellen, dass jeder Rettungsassistent, der Medikamente verabreicht sehr gut bescheid wissen muss über Indikation, Dosierung, Kontraindikation und Nebenwirkungen und eventuelle Nebenwirkungen auch ggf. medikamentös in den Griff bekommen muss, wobei hier wieder oben genanntes gilt. Und selbstverständlich die weniger invasiven Maßnahmen zuvor durchgeführt werden müssen!
Also das wissen über diese Medikamente muss freilich sehr umfangreich sein, ansonsten wäre es mehr als grob fahrlässig!
So ist bei uns z.B. zu beobachten, dass das Verhalten etwas unterschiedlich von Kollege zu Kollege ist (Einschätzung der Lage, Wissensstand über Medikamente, Wissensstand zu Krankheit, Patientenorientierung, Bereitschaft Verantwortung zu übernehmen), ohne dass dabei jemand Vorwürfe zu machen sind, jeder muss es für sich selber verantworten können, wie weit er geht, mit dem Gedanken im Hinterkopf, wenn etwas schief gehen sollte muss ich mich nahezu sicher vor Gericht rechtfertigen.
Spiegelt sich ebenfalls darin wie hoch die Latte gesetzt wird einen Notarzt nachzufordern.
Freilich sollte dies auf Medikamente beschränkt werden, die keinen weiteren Zeitaufschub erlauben, wie bei oben genannten Beispielen, oder auch Asthma Anfall, dekompensierte COPD, ganz wichtig Anaphylaxie!, stärkste Schmerzen, Sinusbradycardie… Ich habe bestimmt einige Notfallsituationen vergessen…
Ich wünsche mir, dass ein solches, ja wohl patientenorientiertes Verhalten endlich zu 100% rechtssicher wird.
Klar muss die Geschichte streng kontrolliert werden, damit es einem etwaigen Rettungsrambo unmöglich ist sich auszutoben aber es muss einfach mal Patientenorientierter gedacht werden, das Kompetenz gerangel niedergelegt werden und klare Linien gezogen werden, was beim Notfall ohne Notarzt oder vor Eintreffen des Notarztes bei gleichzeitiger/ Nachalarmierung dem Rettungsassistenten erlaubt ist.
Ich kann es einfach mit meinem Gewissen nicht vereinbaren neben einem Patienten zu stehen und auf den Notarzt zu warten, wenn ich mir 100% sicher bin was zu tun ist und dieses auch beherrsche!
Und wie Fabi oben richtig geschrieben hat: „Zur Erinnerung: Unsere Aufgabe ist es, Menschenleben zu retten und schwere gesundheitliche Schäden abzuwenden!“ Da kann ich nurnoch hinzufügen, von unerträglichen Schmerzen zu befreien!
Hier wird ein Missstand beschrieben der sich leider nicht ohne weiteres lösen lassen wird. Wenn wir bei den Einzelbeispielen sind… ich kam neulich als simultan mit dem RTW angeforderter NA fünf Minuten nach dem RTW zu einer Patientin die über stechende Schmerzen in den Schulterblättern klagte. Ein anwesender RA wollte gerade ASS applizieren mit dem Hinweis es müsse sich um einen Hinterwandinfarkt handeln da die Patientin Schmerzen im Rücken habe…
Ich bin mir mit vielen meiner Kollegen einig, daß kompetentes Rettungsdienstpersonal für uns NA ein Segen sind und ich wäre der letzte der einem RA Vorwürfe machen würde wenn er in einer begründeten Situation lebensrettende Medikamente verabreicht. Ein Positivbeispiel sind hier natürlich Glucose und Epinephrin…da gibts nichts zu diskutieren !!! Bei Midazolam wird schon schwieriger. Denn…und das ist z.B. der zweite Incident innerhalb eines Jahres den ich hier als Einzelfall berichte, ich kam zu einem Patienten (nachgefordert) mit Krampfanfall dem die RA bereits Midazolam verabreicht hatte, daraufhin Apnoe und cannot-ventilate-situation…Maskenbeatmung durch RA nicht suffizient möglich, ITN oder Larynx-Tubus durch RA ebenfalls nicht möglich…was dann ???
Man wird die Situation nur mittels eines sicheren Kataloges lösen können der festlegt, wann welches Medikament von RA gegeben werden darf. Ich möchte hier auch feststellen, daß es sich bei den Einwänden der Ärzteverbände nicht um Standesdünkel handelt, es ist die ernstliche Besorgnis, dass Situationen wie o.g. zunehmen. Und, und das soll KEINE Herabwürdigung sein…. eine RD-Ausbildung, auch mit langjähriger Berufserfahrung kann eine mindestens 10-jährige medizinische Ausbildung nicht ersetzen ! Deshalb: Medikamentenapplikation wann immer möglich durch den Notarzt !
Ich finde es sehr Schade dass hier anscheinend das Vertrauen fehlt, bzw. wahrscheinlich auch Missbraucht wurde. Meistens sind es eben die Ersten vor Ort. Aber vielleicht bekommt man die Problematik ja auch noch anderweitig in den Griff. Lg Chrissi
Puh, hitzige Diskussion.
Meine 2 Cent?
Es kann keine allumfassend richtige Lösung geben. Als Notarzt habe ich eher Angst vor hypertrophen Aktionsrettern die bei frustranen Intubationsversuchen alles blutig stochern und ich soll es dann richten. Oder Glukose para infundieren, Dormicum geben mit einer Atemdepressikn aber nicht klar kommen und eine. Asphyktischen Patienten übergeben… Du kennst diese Leute gut genug!
Aber sind unfähige Notärzte besser, die ein Polytrauma mit GCS von 1 ankündigen und auch eine dementsprechend dilettantische Erstversirgung abliefern?
Ich weiß es nicht.
Für Supra in der CPR gibt es übrigens bis heute keine Evidenz. Man macht es weil man es immer gemacht hat. Lieber drücken und frühdefibrillieren, als Medi-Aktionismus. Wie gesagt, meine 2 Cent…
Über eine yrückmeldung freue ich mich!
Beste Grüße,
Daniel